管控放開之初,“新冠特效藥”Paxlovid的火熱程度無需贅言。
彼時,這款輝瑞旗下的新冠治療口服小分子藥物,在國內(nèi)市場正處于一藥難求的狀態(tài)。由于供不應求、處方開具門檻高等緣由,想在醫(yī)保定點醫(yī)院購買到這款“P藥”難之又難,據(jù)多家媒體報道,在一些私下交易中,P藥已經(jīng)被炒作到上萬元。
而此時,盡管民眾對Paxlovid的需求降溫,但圍繞著Paxlovid的亂象仍層出不窮:有本身并不需要P藥的人惡意囤貨;有嚴格適用群體的Paxlovid被用在不該用的病人身上;私人重金購買的藥物因為缺乏醫(yī)生指導,不敢給感染者服用……
(資料圖片)
各種利益的交織之下,當下的Paxlovid似乎已經(jīng)脫離了藥品的屬性,而是由于其稀缺性和高價格而被炒作和投機。這本身就是一種扭曲。
實際上,被炒到天價的所謂“特效藥”有它的實用效果,但也不應被神話。Paxlovid即便作為新冠治療藥物,也存在很多局限性。盲目的追捧和炒作,只會對公眾造成誤導,它也不是人畜無害的“腦白金”。
01 ?89%有效率虛實89%的有效率并不等于對89%的患者有效果。
年前,輝瑞Paxlovid 89%的有效率的標題曾在很多媒體上出現(xiàn)。在這樣的信息影響下,輿論場上對P藥的療效開始出現(xiàn)過于樂觀的態(tài)度。
但需要指出的是,臨床試驗中的有效性評價與一般人口中的有效性并不是同一個概念。89%的有效率并不等于對89%的患者有效果。
要理解這個問題,首先需要解釋下“89%的有效率”是如何計算出來的。
在P藥的第一個隨機對照臨床試驗EPIC-HR中,高重癥(住院或死亡)風險的患者被分為兩組,分別接受Paxlovid和安慰劑治療,觀察4周后計算兩組患者實際發(fā)生重癥的比例。
EPIC-HR研究的最終分析顯示,在1039個接受P藥治療的患者中,進展為重癥有8個(0.77%);而在1046個對照組(安慰劑治療)患者中,出現(xiàn)重癥事件的數(shù)目為66個(6.31%)。根據(jù)藥物有效率的公式可以計算出89%的數(shù)字。
但簡單對比兩組數(shù)據(jù)就會發(fā)現(xiàn),這約1000多人中,Paxlovid治療組相比安慰組實際上只減少了58個重癥。
也就是說,即使是有基礎病的新冠感染者,94%的患者也不需要住院,而及時使用P藥把不需要住院的比例提高到了99%左右。這可以幫助我們更好地理解P藥的真正效果。
此外,Paxlovid還有另外一個需要解決的問題,是復陽問題。
自Paxlovid獲得緊急使用授權以來,復陽的案例不斷涌現(xiàn),甚至是美國總統(tǒng)拜登、第一夫人吉爾-拜登、白宮首席醫(yī)療顧問福奇在使用Paxlovid后也沒能逃脫轉陰后又復陽的命運。一項發(fā)表在MedRxiv上的研究表明,11000多名服用 Paxlovid 的患者,治療后7天和30天的反彈率分別為3.53%和5.4%,
對于為何會出現(xiàn)復陽,目前科學界還沒有明確的答案。目前被最多科學家認可的假說是藥物暴露不足。
P藥的作用原理是通過抑制病毒的蛋白酶,來抑制病毒的復制,因此P藥并不能直接殺死病毒。在將人體內(nèi)病毒降到一定數(shù)量以下后,如果人體的免疫系統(tǒng)沒有被完全激活,一些隱匿著的新冠病毒就會再次興風作浪。
因此,此前輝瑞CEO也曾提出,在服用完一個療程Paxlovid后,如果新冠癥狀出現(xiàn)反復,醫(yī)生應該再給患者第二個療程用藥。言下之意就是增加用藥時長,服用更多P藥。
02 ?局限性不應回避P藥與其他100多種藥物結合使用時,都可能會產(chǎn)生不良影響。
除了有效性問題需要被厘清之外,根據(jù)目前的研究,Paxlovid還有三大已被確證的局限性。
首先,患者只有在癥狀發(fā)作5天內(nèi)接受Paxlovid治療才有相應的效果,且越早接受治療效果越好。超過5天后服用,效果將大大降低。
這也是由P藥的作用原理決定的。如上文所言,P藥并不能直接殺死病毒,其作用原理是通過抑制病毒的蛋白酶,來抑制病毒的復制。一旦治療不及時,患者體內(nèi)的新冠病毒已經(jīng)開始大量復制了,P藥的效果將會大大降低。
換句話說,P藥的主要療效是阻止高風險患者的新冠病程向危及生命的重癥發(fā)展,而不能讓危重癥新冠患者起死回生。
以目前P藥在國內(nèi)的緊缺程度來看,很多人仍然買不到P藥,即使花費時間精力、嘗盡各種渠道買到了,錯過用藥時間窗口的情況非常常見。
其次,對于沒有基礎疾病的普通人來說,尤其是65歲以下的人群,Paxlovid并沒有太好的治療效果。
以色列最大的醫(yī)療機構2022年8月在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表的研究顯示,在6.6萬名40-64歲人群中,接受 Paxlovid 治療的新冠患者住院率為每10萬人15.2例,未接受治療的患者為每10萬人15.8例,二者相差并不大。
這或許是因為奧密克戎毒力的下降,導致年輕人、中年人感染病毒后癥狀較輕;且新冠疫苗接種率的提升,也使得人們的對新冠病毒抵抗力增強,因此最終是否服用P藥差異不夠顯著。因此P藥并不是隨便什么人都能吃的“萬能藥”,這是一種輿論的誤導。
第三,Paxlovid還存在非常多用藥的禁忌。
FDA(美國食品藥物管理局)在批準Paxlovid成為口服抗新冠病毒藥物時就提到,該藥物的副作用可能包括味覺受損、腹瀉、高血壓和肌肉疼痛等。并且不推薦嚴重腎、或肝功能損害者使用。因此,在使用P藥時,醫(yī)生實際上是在評估患者實際情況和藥效后,兩害相權取其輕。
更值得重視的是,P藥與高達100多種藥物共同服用時,都會造成潛在的不良反應。
NIH(美國國家衛(wèi)生院)的COVID治療指南警告說,當P藥與其他100多種藥物中的任何一種結合使用時,可能會產(chǎn)生不良影響。特別是老年病人在接受Paxlovid治療時,可能需要調(diào)整他們的日常服藥計劃。
來源:中華臨床感染病雜志
國家傳染病醫(yī)學中心組織國內(nèi)34位感染、呼吸、重癥、藥學專家編寫的《新型冠狀病毒感染者抗病毒治療專家共識》也明確指出,P藥的代謝容易與多種常見藥物發(fā)生相互作用,進而影響彼此的療效。
這些藥物包括了阿呋唑嗪、哌替啶、胺碘酮、普羅帕酮、奎尼丁、伏立康唑、秋水仙堿、利福布汀、魯拉西酮、氯氮平、喹硫平、麥角衍生物、西沙必利、洛伐他汀,辛伐他汀、西地那非、地西泮、氟西泮、口服咪達唑侖和三唑侖等等。
這也在一定程度上說明了,為何中國官方至今仍對這款藥持相當謹慎的態(tài)度。
03 ?“特效藥”之稱并無依據(jù)“特效藥”的說法,于科學和藥品監(jiān)管法規(guī)并沒有依據(jù)。
通常來說,特效藥都是經(jīng)過嚴格臨床評價后被公認的。只有在疫情階段性結束后,經(jīng)過對疫情進行一個宏觀的復盤,綜合總結分析疫情救治情況,然后其中發(fā)揮良好臨床療效,且副作用輕微的藥物,才有資格獲得特效藥的稱謂。
通過還原P藥的作用機制、試驗效果和臨床應用情況,不難發(fā)現(xiàn)所謂“神藥”、“特效藥”的說法,于科學和藥品監(jiān)管法規(guī)并沒有依據(jù)。
P藥對于有基礎病的人來說,是兩害相權取其輕,因為它不能跟大多數(shù)治療基礎病的藥物聯(lián)用;而對于沒有基礎疾病的普通人來說也效果甚微,“高達89%有效率”的表述也如前文所指出的那樣,值得推敲。
更重要的是,P藥一方面價格昂貴、購買困難;另一方面其作用原理又決定了患者只有在癥狀發(fā)作5天內(nèi)服用才有相應的效果,患者服用的時間緊迫。這就決定了P藥滿足國內(nèi)患者的需求必然非常困難。
尤其國內(nèi)廣大的農(nóng)村市場,春節(jié)期間還將有大量人群往返造成人群聚集,大多數(shù)老百姓顯然無法在農(nóng)村便捷地獲得P藥。
結合中國國情——特別是下沉市縣的實際情況來看,大多數(shù)中國老百姓更需要療效更確切、聯(lián)用風險更低、價格更低的的新冠藥品,國家層面的各類資源也會向這個方向傾斜。
目前國產(chǎn)新冠口服藥的市場之戰(zhàn)早已打響,入局者包括真實生物、眾生藥業(yè)、先聲藥業(yè)、君實生物、科興制藥、歌禮制藥等。已經(jīng)獲批的藥品如阿茲夫定,其每療程的價格遠低于輝瑞的P藥。
此外,即便P藥未來足量供應放開銷售,其自身局限性也決定了并不是對每一個感染者都合適。對于那些無法負擔P藥昂貴價格的感染者、固定服用藥物與P藥會產(chǎn)生不良反應的感染者們來說,國產(chǎn)新冠藥是非常重要的補充。
而無論是輝瑞的P藥、已上市的阿茲夫定還是待上市的多款國產(chǎn)新冠藥,都各有其優(yōu)點及短板,盲目的追捧和炒作之風應該停一停,讓患者可以根據(jù)自身的實際情況,進行更加理性的選擇。
參考文獻:
1.EPIC-HRInvestigators. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults withCovid-19. N Engl J Med. 2022 Apr 14;386(15):1397-1408. doi:10.1056/NEJMoa2118542.
2.Nirmatrelvir Use and Severe Covid-19 Outcomes during the Omicron Surge | NEJM
3.NIH官網(wǎng)https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antivirals-including-antibody-products/ritonavir-boosted-nirmatrelvir--paxlovid-/paxlovid-drug-drug-interactions/
4.《新型冠狀病毒感染者抗病毒治療專家共識》https://mp.weixin.qq.com/s/NsiPE09dhUpOe6t5-vh9SA