新冠疫情保險在經(jīng)歷了一年的熱銷與不斷改版后,隨著疫情防控“二十條”、“新十條”等措施相繼發(fā)布,對于保險公司來說,確診即付的新冠疫險必須調(diào)整,保險公司給付保險金的風(fēng)險大大增加,保險公司可能遭受較大損失,在此背景下多家險企集體“下架產(chǎn)品”并“停售”此類保險。
盡管如此,市場仍存在數(shù)量龐大、還在保險有效期內(nèi)的保單。近日,各地有多位投保人投訴稱無法提供“陽性診斷證明”遭遇理賠難。
“要求提供CT值大于35的核酸陽性報告,簡直是’天方夜譚’”,投保人鄭先生(化名)說:“醫(yī)生告知核酸檢測只出’陰性’或’陽性’的報告,不會具體標(biāo)注測量的CT值。檢測范圍這個是判斷標(biāo)準(zhǔn),并不需要在給患者的報告中顯示。問了幾家醫(yī)院都是這么回復(fù)的。”
(資料圖片僅供參考)
昨日(12月13日),鄭先生告訴北京青年報記者,為了向保險公司提供蓋章的“確診診斷書”、“胸部CT”等證明材料,從前日晚上11點多到醫(yī)院掛號到第二日清晨6點48分,徹夜排隊就診,看病并獲得相關(guān)證明后,被告知仍材料不全且理賠專員不接聽電話溝通。截止記者發(fā)稿時,仍未獲得險企理賠的進(jìn)一步跟進(jìn)和處理。
投保人:購買不到1分鐘 理賠時發(fā)現(xiàn)竟然沒有理賠流程
今年3月16日,鄭先生在支付寶平臺為自己投保了一份太平財險的“新冠肺炎 隔離津貼版”保險,保障內(nèi)容包括“新型冠狀病毒確診津貼是2萬元”“新型冠狀病毒身故全殘保障金額10萬元”等,保費69元,保險期限是1年,2023年3月15日到期。
昨日,突然發(fā)燒伴有頭疼,鄭先生自測抗抗原“兩道杠”陽性。他想起來自己9個月前購買的一份“新冠確診即賠險”,準(zhǔn)備進(jìn)行理賠。
“當(dāng)時買保險是看中的這個險種隔離也有津貼,根本沒想到自己會被確診。投保過程很簡單,點擊幾個劃勾的地方,不到1分鐘支付完成、投保成功”,鄭先生回憶說:“出于職業(yè)習(xí)慣,我當(dāng)時看完合同的詳細(xì)條款,沒發(fā)現(xiàn)理解上或有歧義的地方。又覺得大平臺有保障,就痛快地投保了?!?/p>
真的理賠才發(fā)現(xiàn),購買的頁面顯示“已下架”,并且沒有“理賠”的對話框。鄭先生還發(fā)現(xiàn)與想象的完全不一樣。1分鐘即可實現(xiàn)支付完成投保的“互聯(lián)網(wǎng)保險”,理賠時仍需像傳統(tǒng)保險一樣撥打客服電話報案,還被告知郵寄若干項難以提供的各類紙質(zhì)版證明材料,最讓人不解的是理賠員拒不接聽電話,理賠難度超乎想象。
天寒地凍排隊只為“診斷證明” 仍未獲得全部理賠資料
鄭先生被告知申請理賠應(yīng)備材料,醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的確診診斷書、歷次核酸陽性檢測報告、核酸陽性專項檢測報告、胸部CT報告等資料備齊后遞交到杭州市某地址。
徹夜排隊就診 受訪者供圖
前天半夜,鄭先生身體有發(fā)燒癥狀,感覺比白天時更加難受。他告訴北青報記者,除了身體不適,也為了向保險公司提供蓋章的“確診診斷書”等證明材料才下決心去醫(yī)院看病。從前天晚上11點多到醫(yī)院掛號到清晨6點48分,徹夜排隊就診。鄭先生完成醫(yī)院的各項檢查,開藥并取藥離開。
鄭先生對照理賠所需材料,連胸部CT都做了,但還少核酸陽性專項檢測報告,尤其是具體要求包括“陽性報告內(nèi)還有新型冠狀病毒ORFlab基因和N基因的具體Ct值均大于35”的內(nèi)容。
“要求提供CT值大于35的陽性報告,簡直是’天方夜譚’”,鄭先生說:“醫(yī)生告知核酸檢測只出’陰性’或’陽性’的報告,不會具體標(biāo)注測量的CT值。檢測范圍這個是判斷標(biāo)準(zhǔn),并不需要在給患者的報告中顯示。問了幾家醫(yī)院都是這么回復(fù)的?!?/p>
他需向理賠員咨詢現(xiàn)有只能提供這些材料,下一步該如何操作,但是理賠員不接聽電話。他再次撥打保險公司客服電話,客服則表示會協(xié)助催促理賠員。從手機(jī)通話截圖可以看到,從昨日中午12點05分到14:06分,鄭先生一共撥打出9次,只有第2次接通通話時間7分18秒,之后再也無法撥通。
還有投保人卡在“診斷證明” 和CT報告環(huán)節(jié)
各地有多位投保人投訴稱無法提供“陽性診斷證明”遭遇理賠難。網(wǎng)友李女士稱,在今年1月28日購買了眾安保險推出的疫情隔離險,保障期至2023年1月27日,在這款保險的責(zé)任中包含新冠確診津貼10000元。最近因抗原陽性,李小姐翻出這份保險想要申請萬元理賠,但卻發(fā)現(xiàn)并不簡單。
根據(jù)保險合同和客服的回復(fù),保險中的“確診”不僅需要核酸陽性,還需要二級及以上公立醫(yī)院或方艙醫(yī)院出具的診斷證明以及胸部CT和血液檢查方可認(rèn)定。李小姐后來在三甲醫(yī)院發(fā)熱門診人還不多時做核酸獲得了診斷證明,但是CT和血液檢查醫(yī)生均不給做。
某社交平臺上,還有網(wǎng)友吐糟“別買新冠確診即賠的保險,很難確診、很難理賠,懂的都懂”。多位網(wǎng)友點贊后也表示,跑了兩家醫(yī)院才知道根本沒法開“診斷證明”;還有網(wǎng)友的遭遇與鄭先生、李小姐一樣,稱“聽說我要做’胸部CT’,醫(yī)生驚呆了,過度檢查完全沒必要,讓吃退燒藥回家休息?!?/p>
律師:險企不能擅自提高理賠門檻 增加投保人的理賠難度
北京京師律師事務(wù)所律師許浩接受北青報記者采訪時表示,保險合同屬于典型的格式合同如果對合同條款理解有分歧時,應(yīng)當(dāng)按照通常的理解予以解釋。
《民法典》第498條規(guī)定:“對格式條款的理解發(fā)生爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常的理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的,應(yīng)當(dāng)作出不利提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的,應(yīng)當(dāng)采用非格式條款?!?/p>
現(xiàn)在投保人和保險公司之間對保險合同條款理解有分歧,應(yīng)當(dāng)按照通常的理解予以解釋。保險公司不能單方擅自提高理賠門檻,增加投保人的難度。比如要求提供核算陽性專項檢測報告、胸部CT報告等都屬于超出通常理解,提高理賠門檻。此外,訂立保險合同時,保險公司應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容,并應(yīng)盡到提示義務(wù)。
保險法第十七條規(guī)定:“訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力?!薄?/p>
此處的“明確說明”是指,保險人在與被保險人在簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時,對于保險合同所約定的免責(zé)條款,除了在保險單上提示被保險人注意外,還應(yīng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等,以書面或者口頭形式向投保人或者其代理人作出解釋,使投保人明了該免責(zé)條款的真實含義和法律后果。
在司法實踐中,保險人對履行提示和明確說明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任。保險人在投保單、保險單或其它保險憑證上對免除保險人責(zé)任條款有顯著標(biāo)志(如字體加粗、加大或者顏色相異等),或者對全部免除保險人責(zé)任條款及說明內(nèi)容單獨印刷,并對此附有“投保人聲明”或單獨制作的“投保人聲明書”,投保人已簽字確認(rèn)表示對免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果均已經(jīng)明了的,一般應(yīng)認(rèn)定保險人已履行提示和明確說明義務(wù)。但投保人有證據(jù)證明保險人未實際進(jìn)行提示或明確說明的除外。
許浩律師表示,如果保險公司拒絕理賠,投保人可以向銀保監(jiān)會投訴,還可提起民事訴訟,要求保險公司依據(jù)保險合同理賠。
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文/北京青年報記者 藺麗爽
編輯/樊宏偉