作者：Acca
“最近十天，咱們縣的感染潮正在過峰。之前看病的總是一老一小，現(xiàn)在兒童量明顯下降，65 歲以上的老年人數(shù)量明顯增多，剛才我從急診過來，七八成的患者都是老年人。”江蘇省某縣醫(yī)院醫(yī)生印棟梁談到這個(gè)變化，隱約中，他感受到重癥潮已經(jīng)出現(xiàn)勢(shì)頭。
老年患者量之所以增加，印棟梁估計(jì)跟返鄉(xiāng)潮脫不開干系。老年人多是不愿意來醫(yī)院的?，F(xiàn)在來就診的，一部分是返鄉(xiāng)人員帶家里老人看病的，一部分是已經(jīng)在下面醫(yī)院治療但效果不好的。
(相關(guān)資料圖)
回憶起門診高峰，印棟梁坦言比想象中要好一些，重癥情況也比預(yù)料平穩(wěn)一些。處在縣醫(yī)院這一層，他自然而然想到這些患者被更基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“分流”。
這些天，身邊總有聲音談?wù)摗翱共《?+ 抗生素 + 激素 + 退燒藥”輸液四件套，認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生靠治肺炎的亂拳打死老師傅。他對(duì)此難以簡(jiǎn)單地評(píng)價(jià)，但知道方案肯定有不科學(xué)的地方。
面對(duì)疫情過峰，農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以自己的方式接受考驗(yàn)。愈來愈多的老年人涌入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，患者擁擠在輸液大廳吊水、醫(yī)院沒有抗病毒藥物、危重癥病人轉(zhuǎn)診遇難的場(chǎng)景每天都在上演。
看淡生死的農(nóng)村里，有老人不知道“新冠”
江蘇某衛(wèi)生院醫(yī)生李昀遇到的感染潮更遲一些。20 號(hào)開始發(fā)熱病人開始增多，每天都有將近 150 位患者來看病，比過往增長(zhǎng)了 5 倍。
“來衛(wèi)生院的八成以上都是老人，但大部分是輕癥，患者癥狀主要是發(fā)熱、咳嗽、胃部不適、咽痛等等，嚴(yán)重的患者已經(jīng)打 120 送到上級(jí)醫(yī)院去，衛(wèi)生院只遇到一兩例嚴(yán)重的老年人，建議他們轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院?！编l(xiāng)里老人大概在三千人左右，這幾天已經(jīng)有將近兩三百位老人來到衛(wèi)生院就診。
李昀坦言，來到衛(wèi)生院的老人應(yīng)當(dāng)只是少數(shù)，甚至一些老人沒去過醫(yī)院，在家里沒能熬過這個(gè)冬天。“這里的人看淡了生老病死，不少老人靠身體在扛，實(shí)在受不了才來醫(yī)院?！?/strong>
圖源：醫(yī)生提供
李昀所在的衛(wèi)生院對(duì)老人幾乎不談“新冠病毒”。大部分老年人的主訴是不想吃飯，腸胃不舒服，連發(fā)燒也不會(huì)告訴李昀，自己更不會(huì)談“陽”不“陽”的。李昀也不會(huì)告訴患者是否是新冠：一方面醫(yī)院人手不足，醫(yī)生也沒時(shí)間指導(dǎo)老人使用抗原檢測(cè)新冠，一般通過血象和拍片來判斷肺部感染情況；另一方面，告訴患者新冠反而會(huì)把老人嚇得不輕。
“我們這里很多老年人把新冠看成‘妖魔鬼怪’。”過去幾年，鄉(xiāng)里為了讓老人意識(shí)到新冠的傳染性，難免夸大新冠的影響，現(xiàn)在一下子讓老人轉(zhuǎn)變觀念有些困難。李昀多是告訴這些老年人得了感冒，發(fā)熱，或者是流感，氣管炎，肺炎等等。
“跟患者不談新冠，判斷不查抗原”是部分基層醫(yī)院的常態(tài)，但不同地區(qū)遇到的情況不同。
“我們這里忌諱談‘新冠’?！鄙綎|某村衛(wèi)生室醫(yī)生孔凌聊到，“在村子里得新冠是‘沒面子’的事，馬上也都傳開了，大家也都離那個(gè)患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)的。”
孔凌這里就記陰歷。他記得，陰歷十一月二十三到十二月初二的那段時(shí)間是高峰，每天看病的都有將近 400 號(hào)人，基本上都是發(fā)熱的癥狀。最忙的時(shí)候，孔凌忙到凌晨四點(diǎn)，休息了一個(gè)小時(shí)后早上六點(diǎn)又起床看病。他也不用抗原，因?yàn)槭诸^根本沒有?！昂涂床∮嘘P(guān)的東西都缺?！?/p>
安徽某縣衛(wèi)生院王京也遇到了抗原的暫時(shí)性缺貨。但抗原補(bǔ)充后，實(shí)際中使用的也不多。“群眾不愿意做，依從性不好?；颊咦允鲇邪Y狀了，再測(cè)抗原陽性與否無所謂，治療也是按照感冒或者呼吸道感染治療，沒有什么實(shí)際意義，所以不愿意檢測(cè)?！?/strong>王京提到，他能做到的只是判斷疑似新冠。
圖源：醫(yī)生提供
也有一些基層醫(yī)生使用抗原檢測(cè)。云南某縣衛(wèi)生院醫(yī)生劉萍還是會(huì)用抗原檢測(cè)發(fā)燒的病人，“主要是考慮用藥治療方面，還有對(duì)病人的預(yù)后有個(gè)了解。陽性的就要重點(diǎn)關(guān)注，有病情加重的話應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)院?；颊咧雷约旱牟∏橐部梢蕴崆胺婪??！?/p>
大多場(chǎng)景下，劉萍會(huì)問一嘴家里人是否有感染發(fā)燒或者陽性情況。在他這里，暫時(shí)還沒有遇到老年人數(shù)量明顯增多的情況，反倒是發(fā)熱的中青年患者比較多。目前就診的老年人多數(shù)由子女陪同，老人聽孩子的話配合度也高；當(dāng)?shù)啬贻p人對(duì)新冠有些了解，家中會(huì)自行檢測(cè)抗原，不少還會(huì)在就診時(shí)主動(dòng)要求。
十個(gè)病人，八個(gè)在輸液大廳打“三素一湯”
吊水席卷了農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新冠戰(zhàn)場(chǎng)。
孔凌所在的村衛(wèi)生所不僅缺藥，連輸液用品都缺。“吊瓶，輸液器，生理鹽水，葡萄糖都缺?，F(xiàn)在慢慢補(bǔ)上來了，但六號(hào)輸液器還是很缺?！币?yàn)槿必?，買藥平臺(tái)的價(jià)格也在飛漲，輸液液體從 36 元漲到 90 元一箱只用了 2 天。
他記得一天最多給 160 多名患者輸液，兄弟診所一天打三四百的也有，站不下人，竹竿、門框都是掛吊瓶的地方。
“到處找關(guān)系弄，跑到三十多公里以外的地方去借！輸液器，輸液貼，只要是打聽到有貨的地方直接去搶，裝車上以后再找老板算賬。”孔凌聊到。
來看病的，發(fā)燒燒到 38.5℃ 以上的，孔凌就會(huì)給他們掛點(diǎn)滴，一般是萘普生和炎琥寧，或者是利巴韋林和維生素 C。低燒的患者就肌注安痛定用來退燒，布洛芬的庫存只一天就沒有了，孔凌就用安乃近。（注：安乃近片可能引起血液系統(tǒng)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，不作為首選用藥，僅在病情急重且無其他有效藥品治療的情況下使用，禁用于 18 歲以下青少年兒童。）
江蘇某衛(wèi)生院醫(yī)生李昀這邊，看病的老人多數(shù)已經(jīng)發(fā)熱了三天，也有一些持續(xù)一周仍然發(fā)燒的情況。針對(duì)這些老年，尤其是 60 歲以上仍然有發(fā)熱咳嗽的癥狀，李昀提供的治療是經(jīng)驗(yàn)治療“三素一湯”：抗生素、維生素、激素再加上葡萄糖，癥狀稍重一點(diǎn)的以輸液方式治療，一般輸液持續(xù) 3～5 天。
“抗生素主要為頭孢類抗菌藥，激素主要是小劑量地塞米松，5mg 每天，如果是高燒患者則會(huì)額外配布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚之類的的退燒藥，另外使用一些有抗病毒效果的中成藥?！崩铌勒劦?。
這幾天，打吊水的患者已經(jīng)超過百人，數(shù)量上大概占當(dāng)天門診量的八成，輸液大廳人滿為患?！叭匾粶笔侵委煹幕A(chǔ)，李昀也會(huì)綜合考慮老年病人的既往用藥史、基礎(chǔ)疾病，結(jié)合目前癥狀、血象、胸片的肺部感染情況來加減用藥?！胺尾坑行∑瑺钣暗模蛘叻渭y理增多增粗的，我們會(huì)考慮加抗生素?！?/p>
輸液大廳人滿為患 圖源：醫(yī)生提供
藥物使用是基層醫(yī)院一直繞不開的話題。以抗生素為例，許多研究表明基層醫(yī)生依靠經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，預(yù)防性使用抗生素的情況時(shí)有發(fā)生。2018 年一項(xiàng)單中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院呼吸內(nèi)科抗生素使用研究表示，輸液使用抗生素主要是針對(duì)伴有高熱的肺炎，但仍為經(jīng)驗(yàn)性用藥。另一項(xiàng) 2017年山東村衛(wèi)生室上呼吸道感染處方用藥研究顯示，抗菌藥物的使用率呈下降趨勢(shì)，但使用占比仍處于較高水平，且以廣譜抗菌藥物為主。
依據(jù)過往治療感冒與肺炎的經(jīng)驗(yàn)，李昀眼中的“三素一湯”實(shí)惠也有成效。“都是已經(jīng)發(fā)燒兩三天的老人，肺部細(xì)菌感染的情況是有，老年人也不像年輕人，憑自身去扛，肯定扛不了。打吊水一是便宜，醫(yī)保后不過三四十塊錢，二是見效快，三是我們也考慮到輸液周期，會(huì)控制用小劑量激素，短期適當(dāng)使用抗生素。”
老人對(duì)吊水的訴求也讓李昀不得不選擇輸液?！袄夏耆艘呀?jīng)難受了幾天，想要的不是開幾盒藥，勸也勸不了，經(jīng)常投訴說醫(yī)生態(tài)度不好?！?strong>李昀坦言，有醫(yī)院在巡視時(shí)因?yàn)榻o患者打吊水受到罰款處罰，但沒有辦法只能繼續(xù)。
圖源：醫(yī)生提供
云南某縣醫(yī)院醫(yī)生劉萍同樣感受到患者側(cè)給到的壓力。盡管患者以中青年為主，但他們認(rèn)為新冠是一種炎癥，來醫(yī)院的目的就是“消炎”，硬是要求醫(yī)生輸液，尤其得加上抗生素。
劉萍談到，“我們有時(shí)會(huì)跟患者解釋，這是病毒性感染，不是細(xì)菌性感染。如果沒有細(xì)菌合并感染打再多的抗生素也沒有什么用處，也會(huì)勸回去一些?！?/p>
盡管如此，十個(gè)來看病的患者最后輸液的就有八個(gè)，輸液大廳擠不下的患者只能在門診室打吊水。這些吊水基本都會(huì)添加抗生素和廣譜抗病毒藥物（利巴韋林）。劉萍主要依靠血常規(guī)和問診來判斷抗生素的使用。一般來說，遇到喉嚨痛或水腫的患者都會(huì)考慮使用抗生素，劉萍也會(huì)參考血常規(guī)的白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白，和痰鳴音的情況來調(diào)整抗生素的使用。
在劉萍這里，由于平時(shí)就存在病毒性感冒情況，這類抗病毒、抗生素等藥物先前就有儲(chǔ)備，沒有出現(xiàn)像發(fā)燒藥一樣的緊急缺貨情況。
但是，衛(wèi)生院并沒有像阿茲夫定抗病毒類藥物，許多醫(yī)生也就只能使用廣譜抗病毒藥物，按照上呼吸道感染的方式去治。
劉萍不是沒有關(guān)注過抗病毒藥物。二十天前，他就在平臺(tái)申請(qǐng)了抗病毒藥物，但一直沒有配送。李昀則沒想過進(jìn)新冠抗病毒藥物。“老年人口袋里沒多少錢。不夸張的講，我們這邊 65 歲以上的患者可能一時(shí)間湊不到一百元，也用不起這類藥物。哪怕藥物進(jìn)來，也不可能去使用的。”
等不到“配額”，基層醫(yī)生向患者買藥
越從基層往上走，抗病毒藥物短缺問題更復(fù)雜。
部分一線城市的社區(qū)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院已經(jīng)采購進(jìn)阿茲夫定、Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋，下文將簡(jiǎn)稱為 P 藥）等抗病毒藥物，并對(duì)藥物有嚴(yán)格的開設(shè)限制，如要求專家會(huì)診后才可以開具 P 藥。
根據(jù)上海發(fā)布，抗病毒藥物（小分子藥物）已經(jīng)優(yōu)先向上海的社區(qū)傾斜匹配，多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)配備 P 藥。上海某社區(qū)醫(yī)生常松表示，需要符合 65 歲以上，有基礎(chǔ)病，且有發(fā)展重癥趨勢(shì)等標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用條件上則需要由家庭醫(yī)生評(píng)估后提交會(huì)診申請(qǐng)，并由專家會(huì)診后才可以開具。
圖源：視覺中國(guó)
河北省某縣醫(yī)院醫(yī)生章強(qiáng)也提到，十多天前抗病毒藥物缺貨的情況已經(jīng)緩解。目前，奈瑪特韋需提供病例、相關(guān)輔助檢查交由院方專家組審核決定，僅給予有可能進(jìn)展為重癥及重癥患者使用。
但對(duì)許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，省內(nèi)的抗病毒藥物優(yōu)先滿足三級(jí)醫(yī)院的需求，他們還在等待抗病毒藥物的路上。
河北某基層醫(yī)院醫(yī)生駱子涵提到，阿茲夫定上周還有貨，反倒是最近斷貨一個(gè)禮拜，而 P 藥一直進(jìn)不來?！爱?dāng)時(shí)阿茲夫定進(jìn)貨了五百盒，兩個(gè)禮拜就差不多用完了。附近的縣醫(yī)院也缺貨，患者托人到我們醫(yī)院來買也買不到?！?/p>
目前，駱子涵所在醫(yī)院收治的普通型病人就有 40 個(gè)左右，阿茲夫定的藥物缺口也比較大。沒有辦法，醫(yī)院只能讓患者自己想辦法購買藥物，院內(nèi)指導(dǎo)使用抗病毒藥物。駱子涵提到，有一位患者有囤藥的習(xí)慣，恰好他自己只有輕微的咳嗽，院長(zhǎng)便從患者那里買了三盒阿茲夫定，再賣給住院的重癥患者。“三盒藥物也就維持三位患者 7 天的使用量。最后經(jīng)過評(píng)估，剛好有三位患者還沒有發(fā)展到危重癥的重癥患者，把藥給了他們?！?/p>
東部沿海某縣醫(yī)院院長(zhǎng)趙一鳴了解的情況是，當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院已經(jīng)購入 P 藥，但目前縣醫(yī)院仍沒有藥物，仍在積極爭(zhēng)取。阿茲夫定之前也存在短暫性缺貨的情況，但在十天前得到了緩解。
趙一鳴解釋，目前的抗病毒藥物以政府調(diào)控為主。“由相關(guān)部門牽頭，向上爭(zhēng)取藥物分配到各個(gè)區(qū)域，分配標(biāo)準(zhǔn)比如說按照區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的分布數(shù)量下放，不同醫(yī)院有藥品的配額。實(shí)際操作過程中，由于藥物緊張，盡管醫(yī)院理論上有配額，藥物會(huì)優(yōu)先滿足有需要的醫(yī)院?！?/strong>
政府調(diào)配能解決燃眉之急，但也無法立刻填補(bǔ)需求空缺。趙一鳴回憶起阿茲夫定的補(bǔ)貨情況時(shí)，坦言當(dāng)時(shí)第一批藥物給到了醫(yī)務(wù)人員，“當(dāng)時(shí)院內(nèi)確定有肺炎的醫(yī)務(wù)就有百來例，阿茲夫定基本上屬于剛到就用完的情況。”
當(dāng)醫(yī)藥公司緩解藥品生產(chǎn)壓力后，院方會(huì)跟配送公司合作，維持抗病毒藥物的供應(yīng)。“醫(yī)藥公司平時(shí)合作主要有配送公司和廠家直供兩種模式。目前主要跟兩家配送公司合作，由他們統(tǒng)一和生產(chǎn)廠家進(jìn)行對(duì)接。如果醫(yī)院庫存小于 200 就會(huì)聯(lián)系配送公司送貨，目前庫存有千余盒?！?/p>
治療方案被資源制約
如何讓患者在基層接受合適的治療引起重視。
近來，多家醫(yī)院發(fā)布基層診療方案，對(duì)基層診斷、評(píng)估分類、轉(zhuǎn)診、治療給到建議。協(xié)和新冠基層診療方案提到，對(duì)發(fā)熱和呼吸道感染癥狀的居民、社區(qū) 65 歲及以上的老年人等人群建議使用抗原及核酸檢測(cè)，出現(xiàn)氧飽和度 ≤93%、高熱患者 ＞5 天等情況的患者建議立即轉(zhuǎn)診。同時(shí)，在用藥上，不建議基層醫(yī)生獨(dú)立啟動(dòng)激素治療，不提倡常規(guī)使用抗生素。
沒有明確細(xì)菌感染診斷，并不適合直接輔以抗菌治療，這個(gè)結(jié)論從新冠治療指南中同樣可以得出。《奧密克戎變異株所致重癥新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》明確指出：早期若無合并細(xì)菌感染證據(jù)，可不使用抗菌治療。
國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏教授提到，如果新冠病毒感染患者在“黃金 72 小時(shí)”之內(nèi)，抗病毒藥物一定要先用上。同時(shí)，他提到抗病毒治療加上合理的激素治療，72 小時(shí)內(nèi)大多數(shù)病人的癥狀都能緩解。
有效治療應(yīng)該扎根于科學(xué)的方案，但科學(xué)方案的落地需要有醫(yī)療資源的配套支持。
孔凌所在的村衛(wèi)生所，檢查設(shè)備僅有體溫表，血壓表和聽診器?！皯{我們個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)去判斷患者的臨床癥狀。”而在衛(wèi)生院工作的李昀表示，他也清楚抗生素使用需要做藥敏，但是衛(wèi)生院實(shí)在沒條件。
目前，不同地區(qū)對(duì)基層資源保障做出嘗試。以上海為例，新冠抗病毒藥物下沉社區(qū)，并在上海市、區(qū)專家組指導(dǎo)下干預(yù)使用。同時(shí)，通過專家下沉帶教查房、線上查房等形式，提升社區(qū)病房救治能力。[9]江蘇某衛(wèi)生院醫(yī)生李昀談到最近正在補(bǔ)充物資?！爸笁菏窖鮾x已經(jīng)配備，氧療區(qū)域也在擴(kuò)大，這幾天每天都在培訓(xùn)，重點(diǎn)是重癥病人的識(shí)別搶救。抗病毒藥物目前依然是中成藥?！?/p>
村衛(wèi)生所醫(yī)生正在為患者開藥 圖源：視覺中國(guó)
村鎮(zhèn)缺藥缺設(shè)備，縣城缺的還有床位。駱子涵在一個(gè)禮拜前已經(jīng)提前感受到重癥高峰的過境：近 50 張床位全滿，門診還有大概 50 多個(gè)住不進(jìn)來只能在門診治療的患者。他最近接收到一位血氧只有 86 的重癥患者，本該轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，但三甲醫(yī)院已經(jīng)飽和。
駱子涵很心痛，他們醫(yī)院只能提供對(duì)癥支持，“村衛(wèi)生室和衛(wèi)生院都不敢收治這類病人，不給輸液，只給開口服藥。這類重型患者本應(yīng)該給到呼吸機(jī)輔助呼吸，而且是否插管上呼吸機(jī)還是要看血?dú)夥治?，我們這里也做不了。現(xiàn)在只能建議患者家屬自己想辦法去大醫(yī)院?！彼诘尼t(yī)院，上個(gè)禮拜前才剛進(jìn)了一臺(tái)二手的無創(chuàng)呼吸機(jī)。
趙一鳴所在的醫(yī)院正按照 4% 的總數(shù)擴(kuò)建床位，但擴(kuò)建的速度趕不上疫情過峰的速度，醫(yī)院只好將除了兒科婦產(chǎn)科的其他科室都用來收治病人，由副高以上的醫(yī)生組成醫(yī)療總值班把控住院名額，一邊收治病人一邊擴(kuò)建床位。
面對(duì)即將到來的重癥高峰，趙一鳴有些擔(dān)心，“如果后面再多出來太多病人，肯定不夠用。這不是哪一個(gè)醫(yī)院的問題?！?/p>
藥物緊缺也帶來了麻煩。駱子涵提到因?yàn)橹叭鄙倏鼓幬锒鴮?dǎo)致肺衰塞患者病情惡化的?！坝绕涫乔皟商炜吹饺狈共《舅幬锉ｑ{護(hù)航的激素治療會(huì)使病情加重的觀點(diǎn)，我們更擔(dān)心了，現(xiàn)在對(duì)患者的復(fù)查更密切，但沒有其他的辦法?！?/p>
現(xiàn)實(shí)條件制約下的治療方式可能產(chǎn)生效果，但并不值得慶幸。在駱子涵、趙一鳴所處的醫(yī)院，也接收過已經(jīng)在衛(wèi)生院輸液好幾天仍沒有好轉(zhuǎn)的老人，盡管數(shù)量不多，但都情況嚴(yán)重?！坝袔桌颊叩那闆r很復(fù)雜。好的是肺部沒有出現(xiàn)感染灶，沒有成為新冠肺炎，壞的是病情也很重?？紤]到可能已經(jīng)在其他地方應(yīng)用了足療程的抗生素，我們暫時(shí)沒有給抗生素，過 3 天再復(fù)查下血，看看細(xì)菌相關(guān)的指標(biāo)有沒有變化?！瘪樧雍锌?。
“在基層看病，不存在奇跡。”
策劃：Acca｜監(jiān)制：gyouza
文中 孔凌、李昀、劉萍、王京、駱子涵、印棟梁、趙一鳴、章強(qiáng)、常松均系化名
題圖來源：醫(yī)生提供
