迎戰(zhàn)重癥救治高峰,浙大邵逸夫醫(yī)院急診病房早早改成了EICU(注:急診重癥監(jiān)護(hù)室),18張床位,收治的都是直接從急診搶救室轉(zhuǎn)來(lái)的新冠感染重癥患者,絕大多數(shù)都是老年人。
要不要進(jìn)一步搶救,要不要?dú)夤芮虚_,這樣的談話每天都在上演。有的家屬配合、理解,談話順利;有的家屬猶豫、遲疑,談話就陷入膠著狀態(tài)。
是隨家屬意愿就此放棄,還是追隨醫(yī)者本心,一切從患者最舒適和最有利康復(fù)的角度出發(fā)盡最大努力,急診科副主任蔡華波選擇了后者。
【資料圖】
給82歲老爺子“氣管切開”??jī)蓚€(gè)兒子一聽連連擺手拒絕
82歲的胡爺爺,就是蔡華波兩次找家屬談話,“搶”回來(lái)的患者。3天前,胡爺爺已從EICU轉(zhuǎn)出,在呼吸科病房繼續(xù)接受康復(fù)治療。
胡爺爺有糖尿病、腦梗、心梗等病史,心功能也不好。去年12月24日晚,因感染新冠后出現(xiàn)胸悶氣急癥狀,被家人送到浙大邵逸夫醫(yī)院急診?!爱?dāng)時(shí)老爺子體溫近39℃,氧飽和度只有70%多,馬上給予氣管插管,呼吸機(jī)給養(yǎng),處理后,血氧濃度暫時(shí)能達(dá)到最低達(dá)標(biāo)要求?!辈倘A波說(shuō)道。
進(jìn)一步CT檢查,胡爺爺?shù)碾p肺已成了大白肺??紤]到年紀(jì)大,基礎(chǔ)疾病較多,在征得家人同意后,老爺子被收治到急診EICU。
“醫(yī)生,你們努力治,治到哪算哪?!眱蓚€(gè)兒子每天都守在EICU門口,兄弟二人擔(dān)心,父親可能挺不過(guò)這一關(guān),甚至一度悄悄準(zhǔn)備著后事。
但胡爺爺很爭(zhēng)氣,治療七八天后,血的指標(biāo)、肺的氧吸收能力都明顯好轉(zhuǎn)起來(lái);飆升的血糖在醫(yī)護(hù)人員4小時(shí)一次的監(jiān)測(cè)下,管理得比較理想;繼發(fā)感染等情況,一一對(duì)癥處理。肺部CT顯示,肺的炎癥較之前吸收了很多。
“老爺子在一天天好起來(lái)!”蔡華波向兩兄弟溝通治療進(jìn)展。但能明顯感覺到,兩個(gè)兒子對(duì)父親的康復(fù)還是持悲觀態(tài)度。
根據(jù)胡爺爺?shù)那闆r,蔡華波認(rèn)為可以為脫離呼吸機(jī)做準(zhǔn)備,先進(jìn)行三天的脫機(jī)鍛煉。但在鍛煉過(guò)程中,胡爺爺精神還有點(diǎn)萎靡,咳痰能力不是很好。
胡爺爺?shù)闹委熋媾R幾種選擇:一是繼續(xù)脫機(jī)鍛煉,或者轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)脫機(jī)鍛煉;二是再鍛煉幾天,看看能不能拔管成功,如果能撐過(guò)去,就勝利了;三是氣管切開,這是相對(duì)安全的手段,容易吸痰,呼吸鍛煉的進(jìn)度可以加快,另外,氣管切開后不再需要鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥,患者的嘴巴解放了,可以吃東西,營(yíng)養(yǎng)能跟上,此外患者手腳也可以自由活動(dòng),甚至起床,下地行走,避免長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來(lái)的繼發(fā)感染、褥瘡等。
第一次談話,蔡華波花半個(gè)多小時(shí)時(shí)間,向兩兄弟建議:氣管切開。沒想到,遭到了兩兄弟的拒絕,他們說(shuō),母親不想讓父親遭罪。
我們努努力,老爺子就挺過(guò)來(lái)了!終于等來(lái)了“醫(yī)生,我們切!”
家人拒絕氣管切開,蔡華波嘗試讓胡爺爺脫離呼吸機(jī),并拔了管。白天倒還好,但到了晚上,因?yàn)闆]有力氣把痰咳出來(lái),最后,胡爺爺又重新氣管插管。
氣管插管雖然能在短時(shí)間內(nèi)讓患者的氧合上去,但通常插管時(shí)間不超過(guò)10-15天。因?yàn)楣茏訅涸诼曢T處,壓迫咽喉,時(shí)間長(zhǎng)了容易糜爛。而氣管切開,雖然也有一定的風(fēng)險(xiǎn),但風(fēng)險(xiǎn)與獲益相比,對(duì)患者來(lái)說(shuō),好處更多,“生活質(zhì)量是一個(gè)天一個(gè)地?!?/strong>
“醫(yī)生總是希望患者最好。現(xiàn)在老爺子病情在好轉(zhuǎn),氣切后,他會(huì)減少痛苦,人也清醒,手腳、嘴巴都能動(dòng),即便連著呼吸機(jī),生活質(zhì)量會(huì)好很多。”蔡華波叫上兩兄弟,第二次談話。這一次,她的語(yǔ)氣里透著急切,“我能理解家屬的遲疑和猶豫,但在當(dāng)時(shí),我心里想的是不能就這么放棄?!?/p>
兩三個(gè)小時(shí)后,蔡華波終于等到了兩兄弟的回復(fù):“醫(yī)生,我們切?!?/p>
氣管切開的第二天,成功撤掉呼吸機(jī),大白肺吸收大半
1月5日,做好準(zhǔn)備工作后,蔡華波順利為胡爺爺做了床邊氣管切開,直徑不到2厘米的氣切口,放置了一個(gè)小罩子,一頭連著氧氣。當(dāng)天晚上,胡爺爺就開始進(jìn)行呼吸鍛煉,第二天成功撤掉了呼吸機(jī)。除了不能講話,胡爺爺?shù)木駹顟B(tài)不錯(cuò),能起身坐在病床上了。
1月7日再次復(fù)查CT,他的大白肺吸收了大半,氧飽和度也在正常范圍。之后,胡爺爺順利轉(zhuǎn)出EICU,進(jìn)入呼吸科病房繼續(xù)康復(fù)鍛煉。等他的肺炎恢復(fù)再好一些,咳痰情況好轉(zhuǎn),氣切口的小罩子就可以拿掉,那個(gè)不起眼的小小切口,兩三天就能愈合。
“氣管切開不是洪水猛獸,臨床上很多人對(duì)它存在誤解?!辈倘A波感慨。她表示,適合氣管切開的患者,通常是那些有肺部或其他疾病,因?yàn)樽陨砗粑芰Σ粔颍枰粋€(gè)連接口,把肺和呼吸機(jī)連在一起。這些患者的生命體征必須是比較穩(wěn)定的,經(jīng)過(guò)評(píng)估有望生存較長(zhǎng)時(shí)間。
“事實(shí)上,氣管切開,意味著患者的病情在好轉(zhuǎn),一定程度上來(lái)講,是希望的象征?!辈倘A波表示,氣管切開雖然有一定風(fēng)險(xiǎn),但這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)可控。更重要的是,氣管切開后可以有效降低臥床帶來(lái)的再次肺部感染風(fēng)險(xiǎn),并且脫離呼吸機(jī)的成功率也明顯增加。尤其對(duì)高齡老人來(lái)說(shuō),氣切后,行動(dòng)不再受限,對(duì)呼吸肌的鍛煉有很大好處。
ICU傳來(lái)積極信號(hào)
“前幾個(gè)星期,我們ICU每天都要加床。這兩天已經(jīng)不需要擴(kuò)床位了,轉(zhuǎn)出的病人和轉(zhuǎn)入的病人達(dá)到了相對(duì)平衡。這幾天,兩院區(qū)每天有十多位新冠重癥患者病情好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)出ICU。”浙大邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科常務(wù)副主任郭豐主任醫(yī)師提到,以1月9日為例,浙大邵逸夫醫(yī)院慶春院區(qū)和錢塘院區(qū)ICU共轉(zhuǎn)出16位患者,88歲的沈大爺就是其中一個(gè)。
沈大爺糖尿病20多年,高血壓30年,冠心病10多年,還有三度房室傳導(dǎo)阻滯,心衰腎衰呼衰,血鉀只有七點(diǎn)幾,感染后送到浙大邵逸夫醫(yī)院ICU救治,經(jīng)過(guò)一周的治療,成功撤掉呼吸機(jī),1月9日順利轉(zhuǎn)入呼吸科病房。
浙大邵逸夫醫(yī)院ICU收治的患者也在悄悄發(fā)生變化,“前段時(shí)間ICU收治的90%-95%都是新冠重癥患者,昨天非新冠重癥患者多起來(lái)了,和新冠重癥患者各占比50%左右?!惫S說(shuō)道。
1月9日,浙大邵逸夫醫(yī)院ICU新收治了好幾個(gè)非新冠重癥患者,“有個(gè)16歲的孩子服用大量藥物過(guò)敏,有個(gè)25歲的男生高脂血癥加酮癥酸中毒、重癥胰腺炎,還有腸系膜動(dòng)脈栓塞的患者?!?/p>
這幾天,郭豐開始慢慢有時(shí)間,通過(guò)線上指導(dǎo)等形式,會(huì)診一些疑難復(fù)雜病例?!白鳛榇髮W(xué)附屬醫(yī)院,我們有教學(xué)的義務(wù)和職責(zé)。”
對(duì)正在攀升的基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診需求,郭豐盡可能通過(guò)線上線下指導(dǎo),讓病情相對(duì)能控制的患者留在基層醫(yī)院治療,篩出真正急危重癥,第一時(shí)間落實(shí)轉(zhuǎn)診。
來(lái)源:橙柿互動(dòng)