作 者丨武瑛港

編 輯丨徐旭

(資料圖片僅供參考)

近期隨著2022年國(guó)家醫(yī)保談判完成，“靈魂砍價(jià)”再次出現(xiàn)——“你們要有足夠的誠(chéng)意，才能夠有市場(chǎng)！”“你們給這些患兒讓10塊錢，可能他們就可以多喝幾瓶牛奶，多吃幾個(gè)雞蛋?！?/p>

根據(jù)央視新聞報(bào)道，被“靈魂砍價(jià)”的藥品為羅氏治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）的利司撲蘭口服溶液用散，最終以3780元/瓶的價(jià)格成交，與此前的公立醫(yī)院招標(biāo)價(jià)格63800元相比，降幅達(dá)94%，按照2022年6月山東藥械集中采購(gòu)平臺(tái)發(fā)布的羅氏主動(dòng)降價(jià)為1.45萬(wàn)元/瓶的價(jià)格，本次醫(yī)保談判降幅為74%。

談判現(xiàn)場(chǎng) 圖/央視新聞

蔻德罕見(jiàn)病中心創(chuàng)始人及主任、瑞鷗公益基金會(huì)聯(lián)合創(chuàng)始人兼秘書長(zhǎng)黃如方接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道采訪時(shí)表示，“靈魂砍價(jià)”主要涉及患者、政府和藥企三方，實(shí)現(xiàn)共贏要做到三點(diǎn)：第一要做到利用中國(guó)患者人數(shù)的優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)以量換價(jià)；第二企業(yè)要承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任，勇于在中國(guó)市場(chǎng)給出合適的低價(jià)；第三政府要探索合理降價(jià)，同時(shí)為創(chuàng)新買單。

一位業(yè)內(nèi)人士告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，“靈魂談判”短期對(duì)部分患者有利，但長(zhǎng)期可能會(huì)影響企業(yè)研發(fā)和引進(jìn)創(chuàng)新藥物的積極性，同時(shí)“價(jià)格洼地”也會(huì)對(duì)跨國(guó)藥企全球價(jià)格體系產(chǎn)生沖擊，如果“靈魂談判”不可避免，建議進(jìn)行價(jià)格保密，不公開(kāi)具體成交價(jià)格?！傲硗夂币?jiàn)病治療亟需建立‘1+X’的多層次支付體系，其中作為‘1’的基本醫(yī)保發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，但希望不要將所有壓力都放在醫(yī)保身上?！?/p>

是否會(huì)影響企業(yè)研發(fā)積極性

據(jù)報(bào)道，在上述“靈魂砍價(jià)”過(guò)程中，企業(yè)4次離席商議，報(bào)價(jià)5次，最終得以成交。

國(guó)家醫(yī)保局方面數(shù)據(jù)顯示，本次醫(yī)保談判價(jià)格平均降幅60.1%，與往年基本持平，共121個(gè)藥品談判或競(jìng)價(jià)成功，其中包括利司撲蘭口服溶液用散、伊奈利珠單抗注射液、富馬酸二甲酯腸溶膠囊等7個(gè)罕見(jiàn)病用藥。

2021年醫(yī)保談判同樣有7個(gè)罕見(jiàn)病藥品談判成功，價(jià)格平均降幅65%，其中渤健的SMA治療藥物諾西那生鈉注射液從70萬(wàn)/針降至3.3萬(wàn)/針，降幅95%。

價(jià)格降幅較大是否會(huì)影響企業(yè)創(chuàng)新和引進(jìn)罕見(jiàn)病藥物的積極性？

上述業(yè)內(nèi)人士告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，國(guó)家為保障罕見(jiàn)病群體的利益，與藥企做了非常深度的溝通，目的是盡可能做到多贏——藥企有一定利潤(rùn)，同時(shí)增加藥品可及性、惠及患者、減輕患者負(fù)擔(dān)，而且國(guó)家也能省錢，形成利于長(zhǎng)期發(fā)展的模式。

但目前的“靈魂砍價(jià)”可能會(huì)影響企業(yè)研發(fā)和引進(jìn)創(chuàng)新藥物的積極性，“靈魂砍價(jià)”短期會(huì)惠及一部分SMA患者，但中長(zhǎng)期可能弊大于利，價(jià)格降太多后，藥企能否長(zhǎng)期供藥存在疑問(wèn)?！笆紫人幤笞约阂軌蚧钕聛?lái)，如果企業(yè)生存困難，最終患者也難以獲益。”

黃如方也告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，“靈魂砍價(jià)”主要涉及三方利益——患者、政府和藥企。

據(jù)黃如方分析，從患者角度看，最重要的是藥物可及性和可負(fù)擔(dān)性，藥價(jià)太貴患者就用不起，所以會(huì)歡迎更多的“靈魂砍價(jià)”。

從藥企角度看，藥企要承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，價(jià)格不能太高，盡量減輕患者負(fù)擔(dān)，從去年的渤健和今年的羅氏，都可以看出企業(yè)切實(shí)承擔(dān)了社會(huì)責(zé)任。其實(shí)在靈魂砍價(jià)背后，還是要給藥企留有相應(yīng)獲益空間，例如去年渤健把藥價(jià)降下來(lái)后，用藥人數(shù)急劇上升，某種程度上實(shí)現(xiàn)了“以量換價(jià)”，但對(duì)于一些人數(shù)不多、競(jìng)爭(zhēng)不夠的病種，并非所有企業(yè)都會(huì)無(wú)限制降價(jià)。

從行業(yè)和政府角度來(lái)看，通過(guò)醫(yī)保談判一方面讓國(guó)家醫(yī)保負(fù)擔(dān)降低，另一方面讓患者負(fù)擔(dān)降價(jià)，但這種“50萬(wàn)不談，30萬(wàn)不進(jìn)”的潛規(guī)則對(duì)行業(yè)可能會(huì)有沖擊，那么跨國(guó)藥企是否有更多積極性將創(chuàng)新藥(高值藥)帶入中國(guó)，這一問(wèn)題值得思考。

黃如方進(jìn)一步表示，中國(guó)有越來(lái)越多的Biotech企業(yè)開(kāi)始研發(fā)罕見(jiàn)病藥物，如果他們看到國(guó)家醫(yī)保對(duì)罕見(jiàn)病藥物的支付意愿，發(fā)現(xiàn)未來(lái)可能很難盈利，那么是否還有動(dòng)力繼續(xù)研發(fā)，資本方是否愿意繼續(xù)投資，他們對(duì)中國(guó)罕見(jiàn)病創(chuàng)新藥的未來(lái)市場(chǎng)是否還有信心，這些問(wèn)題可能都要綜合考慮。

“所以從政府醫(yī)保的層面來(lái)看，希望國(guó)家醫(yī)保局能夠?yàn)閯?chuàng)新買單，適度降價(jià)，為企業(yè)留有一定利潤(rùn)空間，讓藥企有持續(xù)的動(dòng)力去投入研發(fā)，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展?！?黃如方說(shuō)。

“價(jià)格洼地”沖擊全球價(jià)格體系？

除了降價(jià)本身，如果在中國(guó)形成價(jià)格洼地，“靈魂砍價(jià)”對(duì)跨國(guó)企業(yè)的價(jià)格體系是否會(huì)產(chǎn)生影響？

上述業(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道分析，如果在中國(guó)形成價(jià)格洼地，跨國(guó)藥企的全球定價(jià)體系就會(huì)受到挑戰(zhàn)，歐美國(guó)家相關(guān)部門會(huì)對(duì)企業(yè)施壓，“在中國(guó)降這么多，那歐美是否也希望降價(jià)？如果不降，藥企會(huì)不會(huì)受到藥監(jiān)部門其他方面的壓力，進(jìn)而導(dǎo)致整體成本增加？”

但在黃如方看來(lái)，這一風(fēng)險(xiǎn)不是中國(guó)要考慮的問(wèn)題，最終國(guó)談的價(jià)格肯定都是獲得藥企總部的授權(quán)，另外，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的藥價(jià)本來(lái)也是有差異的，很難執(zhí)行全球統(tǒng)一價(jià)，可以采取談判價(jià)格保密措施，可一定程度減輕以上顧慮。

上述業(yè)內(nèi)人士也表示，其實(shí)醫(yī)保談判正處在探索過(guò)程中，不斷尋找多方共贏的模式，期間出現(xiàn)一些問(wèn)題都可以接受，但如果“靈魂談判”成為每年的常態(tài)，那可能會(huì)對(duì)行業(yè)產(chǎn)生持續(xù)的沖擊?！叭绻`魂談判’不可避免，建議可以像英國(guó)那樣，進(jìn)行價(jià)格保密，不公開(kāi)具體成交價(jià)格。降幅可以有，但是需要考慮以什么樣的方式呈現(xiàn)?！?/p>

據(jù)了解，在英國(guó)，制藥企業(yè)依托多種類型的患者可及性方案（Patient Cccess Schemes，PAS）與政府進(jìn)行創(chuàng)新藥的價(jià)格談判。

根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》雜志發(fā)布的相關(guān)研究，PAS借助協(xié)議建立保密機(jī)制，在英國(guó)，PAS 中涉及折扣及還款比例等信息屬于企業(yè)的商業(yè)秘密，可應(yīng)企業(yè)要求不對(duì)外公開(kāi)，其他信息則可在網(wǎng)站公開(kāi)。由此，在保證機(jī)密性和透明度平衡的基礎(chǔ)上，通過(guò)協(xié)議明確藥品價(jià)格保密方式、協(xié)議雙方的義務(wù)等要求，實(shí)現(xiàn)價(jià)格保密，有助于企業(yè)維護(hù)全球價(jià)格體系的穩(wěn)定，避免不同國(guó)家的價(jià)格調(diào)整連鎖反應(yīng)。

上述研究進(jìn)一步顯示，建議我國(guó)完善協(xié)議價(jià)格保密機(jī)制，保密內(nèi)容方面，在探索實(shí)施多樣化的支付協(xié)議后，應(yīng)當(dāng)協(xié)商確定是否公開(kāi)清單價(jià)和實(shí)際支付價(jià)格。同時(shí)建議在保障患者對(duì)使用藥品費(fèi)用知情權(quán)的同時(shí)，減少價(jià)格披露途徑，保障企業(yè)利益。

建立多層次支付體系的挑戰(zhàn)

除了醫(yī)保本身，建立“1+X”多層次支付體系也是促進(jìn)醫(yī)保談判多方共贏的重要解決方案。其中“1”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)率先發(fā)揮作用，“X”指大病保險(xiǎn)、公益慈善、社會(huì)互助、商業(yè)健康險(xiǎn)、個(gè)人自付以及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供多層次保障。

據(jù)了解，罕見(jiàn)病藥品進(jìn)入醫(yī)保后，部分患者可能還會(huì)存在較大負(fù)擔(dān)。上述業(yè)內(nèi)人士表示，2021年醫(yī)保談判后，部分罕見(jiàn)病藥物年治療費(fèi)用降到30萬(wàn)以內(nèi)，SMA藥物價(jià)格降到3.3萬(wàn)/針，最后個(gè)人自費(fèi)約每年幾萬(wàn)元，但幾萬(wàn)元或許仍是不小的負(fù)擔(dān)，很多罕見(jiàn)病患者家庭的年收入可能不到10萬(wàn)元。

另?yè)?jù)報(bào)道，有SMA患者家屬表示，利司撲蘭此次進(jìn)入醫(yī)保目錄后，照體重超過(guò)20公斤的兒童來(lái)算，口服藥一年大概需要12萬(wàn)元左右，個(gè)人部分降到多少具體看醫(yī)保報(bào)銷的實(shí)施方案。

根據(jù)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志發(fā)布的文章，基本醫(yī)保在罕見(jiàn)病用藥保障中發(fā)揮著主體功能，但目前基本醫(yī)?！氨；尽边€難以支撐罕見(jiàn)病的“高費(fèi)用”，目前罕見(jiàn)病目錄中還有部分病種的藥物未進(jìn)入醫(yī)保目錄，對(duì)已納入支付范圍的藥品，不少患者自費(fèi)比例還很高。

上述業(yè)內(nèi)人士告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，一方面希望國(guó)家能夠嘗試將一些高價(jià)的罕見(jiàn)病藥物也納入醫(yī)保，尤其是基因治療。國(guó)外罕見(jiàn)病基因治療費(fèi)用約200萬(wàn)-300萬(wàn)美元，如果中國(guó)藥企能做到100萬(wàn)-200萬(wàn)人民幣，就非常了不起，但是國(guó)內(nèi)企業(yè)如果這樣定價(jià)，可能很難和醫(yī)保局談判。

“所以希望醫(yī)保局能夠給這些藥物談判的機(jī)會(huì)，因?yàn)樵葲](méi)有基因治療時(shí)，溶酶體類藥物即使談到一年治療費(fèi)用30萬(wàn)，五年也需要150萬(wàn)，但基因治療一次性治療痊愈，實(shí)際上是節(jié)約了醫(yī)?；鸷椭委熧M(fèi)用?！?上述業(yè)內(nèi)人士說(shuō)。

上述業(yè)內(nèi)人士進(jìn)一步表示，另一方面希望不要將所有壓力都放在醫(yī)保身上，醫(yī)保局是否應(yīng)該承擔(dān)費(fèi)用的大頭還值得討論?！皹I(yè)內(nèi)的確有‘50萬(wàn)不談，30萬(wàn)不進(jìn)的潛規(guī)則’，但是有沒(méi)有可能降低這一門檻，針對(duì)部分價(jià)格100萬(wàn)-300萬(wàn)的藥物，國(guó)家對(duì)應(yīng)只報(bào)銷30%-10%，這樣每年仍然在30萬(wàn)以內(nèi)，剩下的社會(huì)各界另想辦法，這樣就能提高藥物的可及性，同時(shí)也提高企業(yè)引進(jìn)創(chuàng)新藥的積極性?！?/p>

“業(yè)內(nèi)一直討論如何建立‘1+X’多層次保障體系，但首先需要醫(yī)保局認(rèn)可這一藥物，先進(jìn)入醫(yī)保，國(guó)家支付一部分，然后再通過(guò)大病保險(xiǎn)、其他補(bǔ)助、公益基金等渠道進(jìn)行多方支付。總而言之，‘1+X’的前提是要先有‘1’，哪怕國(guó)家只出10%，只要有了開(kāi)頭，后面就會(huì)有越來(lái)越多的人推進(jìn)建立多層次支付體系，否則后續(xù)的‘X’很難推進(jìn)?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士說(shuō)。

黃如方也告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，目前解決罕見(jiàn)病治療負(fù)擔(dān)的主流策略是多方支付，“1+X”中的“1”非常重要，目前政府也正在推進(jìn)，醫(yī)保是最重要的一塊。

但是在黃如方看來(lái)，醫(yī)保不可能只承擔(dān)10%或20%，不然多方支付很難跑通，比如年治療費(fèi)用100萬(wàn)的藥，如果政府只承擔(dān)了10%，剩下90%交給社會(huì)，那么依然壓力很大，只有政府承擔(dān)大頭，社會(huì)才能積極跟進(jìn)。

“很多人認(rèn)為醫(yī)保對(duì)罕見(jiàn)病支付有限的原因是醫(yī)?；饓毫^大，但其實(shí)關(guān)鍵在于不是‘有沒(méi)有錢’的問(wèn)題，而是在于‘愿不愿意支付’的問(wèn)題，以及如何探索一條可行的支付路徑，目前部分省市如浙江、江蘇的專項(xiàng)基金模式都已經(jīng)探索出了比較好的模式?！秉S如方說(shuō)。

據(jù)了解，2019年12月，浙江省相關(guān)部門發(fā)布《關(guān)于建立浙江省罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制的通知》，成為國(guó)內(nèi)第一個(gè)將罕見(jiàn)病保障納入省級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的省份，參保待遇也較為可觀——0-30萬(wàn)元，報(bào)銷比例為80%；30-70萬(wàn)元，報(bào)銷比例為90%；70萬(wàn)元以上費(fèi)用，全額予以報(bào)銷。

除了醫(yī)保，醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)也均是多方支付的重要組成部分，但是似乎在罕見(jiàn)病治療領(lǐng)域面臨不同挑戰(zhàn)。

據(jù)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志發(fā)布的文章分析，醫(yī)療救助的對(duì)象和支付范圍難以達(dá)到罕見(jiàn)病患者的普惠要求，因?yàn)楝F(xiàn)行醫(yī)療救助的對(duì)象是低保家庭、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口等人群，現(xiàn)實(shí)中罕見(jiàn)病患者因?yàn)榧彝ベY產(chǎn)認(rèn)定、家庭收入認(rèn)定等要求，能夠符合醫(yī)療救助條件的對(duì)象較少，同時(shí)醫(yī)療救助金額也十分有限。

另外罕見(jiàn)病的“分散特點(diǎn)”難以符合商業(yè)保險(xiǎn)的“廣覆蓋”原則，因?yàn)楹币?jiàn)病具有家族性和地域性，一般風(fēng)險(xiǎn)是集中在一部分人群身上，但是為了增加賠付比率，商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)原則一般是追求多數(shù)、廣覆蓋式，很難單獨(dú)為罕見(jiàn)病患者設(shè)計(jì)商保產(chǎn)品。

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本期編輯 黎雨桐實(shí)習(xí)生 李睿妍