2月7日，天津市民許先生向澎湃新聞（www.thepaper.cn）反映，他與妻子2022年3月購買了一份由太平財產(chǎn)保險有限公司承保的“新冠肺炎·隔離津貼版”保險，他們當(dāng)年年底確診后，向保險公司申請“新冠病毒確診津貼”時，卻遭遇理賠難，目前尚未得到理賠。
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7日，太平財產(chǎn)保險有限公司客服部一名工作人員稱，目前許先生的保單處于“單據(jù)收集”狀態(tài)。另一名工作人員稱，看許先生是否接受由雙方商定理賠金額的處理方式，不同意的話，會將許先生的情況反饋給理賠部門。
許先生說，此前的2月3日，一名理賠員聯(lián)系他時稱，按照他目前提供的材料，不符合相關(guān)條件，他提供的診斷證明顯示的是“新冠感染”不是“新冠肺炎”，不能理賠，但可以申請保費十倍的補償方案。許先生表示，他拒絕了十倍補償?shù)姆桨浮?/p>
對此，有律師認(rèn)為，保險公司不能單方擅自提高理賠門檻，增加投保人的難度；也有律師建議，此時可以適用《民法典》的情事變更條款，變更合同條款，即應(yīng)該允許患者在取得其它能證明自己被感染的證據(jù)的情況下獲賠。
市民稱69元購買新冠險遇理賠難，理賠員稱可按保費十倍補償
許先生告訴澎湃新聞，他和妻子在2022年3月12日通過支付寶購買了這款保險，保費一人69元。保險期間為2022年3月13日至2023年3月12日。
他說，2022年12月，他和妻子先后出現(xiàn)身體不適，抗原檢測顯示陽性，這時，他想起曾買過保險。2022年12月14日、15日，他們致電中國太平保險客服熱線95589上報情況，表示要就“新冠肺炎·隔離津貼版”保險中的“新冠病毒確診津貼”申請理賠，并詢問需要準(zhǔn)備哪些申請材料。對方工作人員表示已登記情況，2-3個工作日會有工作人員聯(lián)系。
隨后，許先生收到了保險公司的短信通知，附有現(xiàn)場查勘員的電話。他稱，他接連打了幾天，一直未打通。
許先生說，擔(dān)心轉(zhuǎn)陰后無法補齊材料，2022年12月20日，他們到醫(yī)院做了一次核酸檢測，顯示陽性。同年12月26日，他因咳嗽前往醫(yī)院做了一項胸部CT檢查，顯示“左肺下葉肺炎”。許先生表示，肺炎及新冠病毒感染對他來說均為首次出現(xiàn)。
許先生說，2022年12月27日，太平財險一名工作人員聯(lián)系了他，此時距離他感染后第一次咨詢過去了13天，他和妻子也已轉(zhuǎn)陰。這名工作人員告知要根據(jù)支付寶界面顯示的保單詳情，按照《保險條款》第七條準(zhǔn)備申請理賠材料。
《保險條款》第七條規(guī)定，保險金申請人向保險人申請補償保險金時應(yīng)提供以下材料：（一）保險金給付申請書；（二）保險金申請人的身份證明；（三）符合本條款約定的醫(yī)療機構(gòu)出具的對被保險人的疾病診斷證明書以及由醫(yī)院出具的與疾病診斷證書相關(guān)的病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其它科學(xué)方法檢驗報告以及呼吸道冠狀病毒核酸陽性的檢測報告、醫(yī)療病歷（含門診和住院）；（四）保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。
2022年12月27日，天津市津南醫(yī)院出具了一份診斷證明書，證明許先生得了“新型冠狀病毒感染”。許先生說，2023年2月3日，一名黃姓理賠員才聯(lián)系了他，看了許先生的材料后，告知他不符合理賠的情況。關(guān)于理由，一是未提交血常規(guī)報告，二是疾病名字不同，并非“新冠肺炎”。
2022年2月26日，就在醫(yī)院為許先生出具診斷證明的前一天，國家衛(wèi)健委發(fā)布公告，將新型冠狀病毒肺炎更名為新型冠狀病毒感染。
許先生對此不解。他認(rèn)為，他提交的材料足夠證明自己確診“新冠病毒感染”，而且此前工作人員未明確告知血液檢驗具體項目；另一方面，根據(jù)該份保單特別約定中第九條關(guān)于確診津貼的規(guī)定——“新冠確診保額2萬元，在保險期間內(nèi)，被保險人出現(xiàn)癥狀或體征，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確診感染新型冠狀病毒（COVID-19含新冠病毒變異型號）的，保險人按本合同約定的保險金額給付確診保險金，對該被保險人的該項保險責(zé)任終止?！逼浼s定是“確診感染新冠病毒”，未提到“新冠肺炎”。
許先生稱，2月3日11時左右，黃姓理賠員通過企業(yè)微信發(fā)了兩張支付寶上展示的保障內(nèi)容。在新冠病毒確診津貼方面，該內(nèi)容為——“在保險期間內(nèi)，被保險人自保險期間開始之日起經(jīng)過保險合同約定的等待期后首次出現(xiàn)癥狀或體征，經(jīng)符合本條款約定的醫(yī)療機構(gòu)確診首次感染新型冠狀病毒肺炎（COVID-19含新冠病毒變異型號），保險人按本合同載明的保險金額給付確診津貼?！?/p>
值得注意的是，在提到疾病名稱時，支付寶展示的內(nèi)容與保單文件內(nèi)容不同，多了“肺炎”兩個字。
根據(jù)許先生提供的通話錄音，黃姓理賠員稱，支付寶展示頁面顯示了“新冠肺炎·隔離津貼版”的字樣，這也是保險合同的一個組成部分?！澳徺I的這款保險，它本意保障的是（新冠）肺炎的?！秉S姓理賠員稱，被保險人需提供新冠肺炎的診斷證明。
錄音中，黃姓理賠員稱，根據(jù)許先生現(xiàn)有的材料，不能進(jìn)行正常的理賠，但他們可以申請一個300元的補償方案。在許先生不同意此方案后，黃姓理賠員又稱可以給保費十倍的補償。
許先生稱，他希望保險公司按照合同理賠，不接受補償方案。
7日下午，澎湃新聞從太平財產(chǎn)保險有限公司客服部一名工作人員獲悉，目前，許先生的保單處于“單據(jù)收集”狀態(tài)，但其不清楚這筆保單其他情況，表示會登記反饋給有關(guān)部門。
7日晚上，太平財產(chǎn)保險有限公司天津分公司一名工作人員稱，看許先生是否接受由雙方商定理賠金額的處理方式，不同意的話，其會將許先生的情況反饋給理賠部門。
澎湃新聞注意到，許先生購買的此款保險產(chǎn)品已停止銷售。
律師：保險公司不能單方擅自提高理賠門檻
澎湃新聞注意到，遭遇與許先生類似情況的人不少。2022年年底，隨著新冠感染人數(shù)持續(xù)增加，“新冠保險陽了卻不理賠”的情況，引發(fā)不少關(guān)注。
據(jù)西寧晚報2月3日報道，上海市民陳先生在2022年3月為其父親購買了眾安保險的“眾安防疫意外險（隔離版）方案一”，根據(jù)保單約定，保險責(zé)任包含“新冠確診津貼”，保險金額5000元。但在其父親確診新冠病毒感染后，被保險公司拒賠。“他們要求做CT顯示的肺炎表現(xiàn)，沒有的話就拒賠?！标愊壬f，當(dāng)初在手機上購買保險時，投保頁面未顯示確診必須“綁定”CT，電子保單上也根本沒有提及。在多次交涉中，眾安保險態(tài)度多變，由一開始的拒賠轉(zhuǎn)為賠付300元，繼而是賠付500元。在一段通話錄音中，保險工作人員表明理賠金額將定為500元，而非保單中的5000元。遭到陳先生拒絕后，1月17日，眾安保險發(fā)送了《不予賠付通知書》。
據(jù)紅星新聞此前報道，2022年4月26日，王女士購買了眾安保險的“疫情隔離津貼險”，保險期限為2022年4月至2023年4月，保險費為66元。保單顯示，保險責(zé)任中有“確診新冠保險金”，保險金額為10000元。在確診感染新冠病毒后申請理賠時，王女士遭遇了拒賠的情形。王女士說，拒賠的理由是“沒有感染到肺部”，所以一直沒有理賠。
隨著疫情防控政策優(yōu)化，與新冠疫情相關(guān)的保險也隨之調(diào)整。澎湃新聞此前報道，經(jīng)查詢發(fā)現(xiàn)，此前保險公司推出的多款“確診即可申請賠付”的新冠險產(chǎn)品售罄或下架，在售的新冠肺炎相關(guān)保險產(chǎn)品多保重癥、危重癥。
澎湃新聞采訪多家保險機構(gòu)獲悉，此前購買過新冠肺炎保險產(chǎn)品且在保險期限內(nèi)的，可以理賠，但均需醫(yī)療機構(gòu)開具的確診證明，抗原自測結(jié)果普遍不被保險公司認(rèn)可。
保賠網(wǎng)首席律師劉健一在接受西寧晚報采訪時指出，2022年12月，“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。焦點在于，在更名之前，保險單上寫明的為“新冠肺炎”，現(xiàn)在變成了“新冠感染”，部分保險公司以疾病名字不同為由，擅自增加“要有肺部檢查影像”等理賠條件，抬高了被保險人的理賠門檻。劉健一認(rèn)為，此次更名屬于政策性調(diào)整，若合同中并無關(guān)于“影像診斷”的特別約定，被保險人出具醫(yī)療機構(gòu)的確診證明，保險公司應(yīng)當(dāng)予以正常賠付。
上海大邦律師事務(wù)所律師丁金坤曾告訴澎湃新聞，在目前的形勢下，保險公司應(yīng)該適當(dāng)放寬理賠條件。投保的患者與保險公司是保險合同關(guān)系。正常情況下應(yīng)該根據(jù)合同的約定提供被感染新冠的證明，以獲得理賠。但是防控政策調(diào)整后，目前一般輕癥居家治療，導(dǎo)致患者取證困難，如果繼續(xù)履行原合同，結(jié)果會對患者不公平。此時可以適用《民法典》的情事變更條款，變更合同條款，即應(yīng)該允許患者在取得其它能證明自己被感染的證據(jù)的情況下獲賠。
《民法典》第498條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常的理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款?！?/p>
北京京師律師事務(wù)所律師許浩接受北青報記者采訪時表示，保險公司不能單方擅自提高理賠門檻，增加投保人的難度。比如要求提供核酸陽性專項檢測報告、胸部CT報告等都屬于超出通常理解，提高理賠門檻。
