感染新冠病毒之后，湖南邵陽佘女士的父親反復進入ICU，此后又感染超級耐藥菌鮑曼，光14天的ICU費用就達5萬多。1月7日，佘女士看到國家出臺了新冠肺炎感染住院全額保障的政策，但醫(yī)院告訴她“財政沒撥款，醫(yī)院也沒錢墊”，此外“怎么區(qū)別新冠感染和基礎病還要研究”，她至今沒有結賬。
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根據(jù)四部門1月6日印發(fā)的《關于實施“乙類乙管”后優(yōu)化新型冠狀病毒感染患者治療費用醫(yī)療保障相關政策的通知》（下稱《通知》），新冠患者在所有收治醫(yī)療機構發(fā)生的符合衛(wèi)健部門制定的新冠診療方案的住院醫(yī)療費用，執(zhí)行前期費用保障政策，由基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負擔部分由財政給予補助，所需資金由地方財政先行支付，中央財政按實際發(fā)生費用的60%予以補助。該政策以患者入院時間計算，先行執(zhí)行至2023年3月31日。
但在此過程中，“全額保障”的落地執(zhí)行細節(jié)有待厘清。紅星新聞記者了解到：有人反映沒有得到住院費用的全額報銷，只按普通住院由基本醫(yī)保報銷了部分費用，咨詢后得到的答復不一，理由包括“在1月8日‘乙類乙管’前入院”“新冠肺炎不是第一診斷”等。
1月8日前入院能否享受全額報銷？
各地在時間、醫(yī)院、藥品目錄上回答不一
近日，有多地1月8日前入院的患者向紅星新聞記者反映，“所在地的醫(yī)院和醫(yī)保局表示‘全額報銷政策只給到1月8日后住院患者’”。對此，紅星新聞記者采訪、梳理了多地政策，答案不一。
2月4日，湖南省醫(yī)保局答復紅星新聞記者，2022年12月8日到2023年1月8日之間入院患者的費用，醫(yī)院正在統(tǒng)計名單，通過財政審核后，可以納入補助的，到時候會通知，該省財政廳工作人員則表示1月8日前后“應該是一樣的”。2月7日，江西省財政廳工作人員向紅星新聞記者表示，1月8日前入院的，只有在新冠定點醫(yī)院治療才能享受政策。
圖據(jù)廣州發(fā)布微信公眾號
廣東省醫(yī)保局近日通過“廣東發(fā)布”回應了1月8日前入院的政策：1月8日前，確認疑似和確診為新型冠狀病毒感染的患者的住院醫(yī)療費用，同樣納入特殊醫(yī)療保障政策。與1月8日后的規(guī)定相比，該規(guī)定包括疑似患者，且沒有對是否第一診斷作出限定。
廣東清遠醫(yī)保局1月30日在公眾號發(fā)文表示，由于當時醫(yī)療費用保障政策的調整滯后，目前衛(wèi)健部門聯(lián)合醫(yī)保部門正在收集統(tǒng)計1月8日前入院新冠病人的信息，待有關行政部門明確保障方案后，認定符合保障范圍的，再由醫(yī)院另行通知辦理退費手續(xù)。這部分患者應先按普通醫(yī)保政策結算。
西安市醫(yī)保局通過媒體表示，2022年12月7日至2023年1月7日期間住院的新冠患者，個人負擔部分仍會由財政補助。
基礎病治療費用能否報銷？
多省財政稱“費用認定由衛(wèi)健部門和醫(yī)院負責”
對四部門《通知》，各地對“符合診療方案的住院醫(yī)療費用”的理解成為關鍵。在此過程中，不少患者的核心關切有兩點，一是基礎病治療費用能否全額報銷。
對此，廣東給出了詳細規(guī)定，要看新冠是否是入院第一診斷：“乙類乙管”后，入院第一診斷為新冠病毒感染患者的留觀、住院醫(yī)療費用，包括治療相應的基礎病、合并癥、并發(fā)癥等，給予全額保障。入院第一診斷為其他疾病的新冠病毒感染患者，符合診療方案的住院醫(yī)療費用，給予全額保障，其他疾病治療費用按普通住院政策支付。
資料圖 圖據(jù)圖蟲創(chuàng)意
據(jù)海南官方通知和西安市醫(yī)保局對媒體的介紹，兩地都需要把新冠治療費用和其他疾病費用分開結算，不屬于新冠治療的不納入補助；無法分開的，一同納入補助。天津也表示，要分開上傳。這也導致無法當場直接補助。
多省財政廳在向紅星新聞記者明確了財政報銷政策之后表示，具體符合條件費用的認定，由衛(wèi)健部門和醫(yī)院負責。山東、江西省財政廳工作人員明確表示，只報銷經(jīng)衛(wèi)健部門細則認定的新冠治療費用。
另一個關切點是“未作新冠診斷”如何報銷。
對于“請問病歷寫的是病毒性肺炎能報嗎？”的問題，廣東省醫(yī)保局在“廣東發(fā)布”的回應重申了上述“乙類乙管”前后的政策支付范圍。還有“陽過”的問題。
有病人表示，“之前在家治療的時候是抗原陽性，轉陰后才去醫(yī)院，診斷上沒寫新冠，但明顯開了阿茲夫定，該怎么算？”對于類似疑問，廣西梧州市醫(yī)保部門回應，“陽過”的肺炎是否由新冠病毒感染導致，需要由專業(yè)醫(yī)生診斷認定。
個人負擔部分誰來支付？
財政資金待下達，“可先結算后退費”
紅星新聞記者了解到，對于個人負擔部分具體由哪一級地方財政先行支付，部分省份規(guī)定為“就醫(yī)地財政”。更具體的規(guī)定有，海南為省級財政；山東、江蘇、陜西為市級或以下財政；廣西和廣東佛山為收治醫(yī)療機構同級財政。天津規(guī)定，財政補助費用先行由醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定與收治醫(yī)療機構結算，定期匯總后與財政部門結算；江西明確，參?；颊咦≡横t(yī)療費用先由就醫(yī)地定點醫(yī)療機構墊付，再向財政部門申請結算。對此，江西省財政廳工作人員向紅星新聞記者表示，資金量比較大，可能有些醫(yī)院沒有墊付，財政補助工作在后續(xù)開展，有時間差。
資料圖 圖據(jù)視覺中國
江西某三級醫(yī)院院長告訴紅星新聞記者，該醫(yī)院之前是新冠定點醫(yī)院，但去年12月以來對新冠患者住院基本都是按普通住院結算，并沒有墊付個人負擔部分。該醫(yī)院有部分患者選擇了暫不結賬。據(jù)其了解，江西省內只有個別醫(yī)院實現(xiàn)了患者住院費用零自付。
2月3日，山東省財政廳工作人員向紅星新聞記者介紹，1月19日下發(fā)了文件要求當日開始醫(yī)院墊付個人負擔部分，也開會通知了，但“可能有些醫(yī)院執(zhí)行有點滯后”。2月8日，浙江省醫(yī)保局和浙江省財政廳工作人員向紅星新聞記者表示，省里的規(guī)定是醫(yī)院先判斷是否符合診療方案、是否屬于結算范圍，并墊付財政補助部分再掛賬上報。浙江省醫(yī)保局還表示，出現(xiàn)沒有報銷的情況患者需要找醫(yī)院退費，“可能是還沒撥錢”。
2月7日，湖南省財政廳工作人員向紅星新聞記者表示，財政廳正會同衛(wèi)健和醫(yī)保部門在加班加點匯總數(shù)據(jù)，現(xiàn)在的關鍵是怎么界定基礎病、并發(fā)癥等，還需要與醫(yī)院協(xié)商劃分，“只要資金一來就會由醫(yī)院補發(fā)或者退回?！彼硎?，清算過程需要時間，初步預計要到4月份才會清算完畢，其保證“個人先行支付的款項到時會退回”。
山東省財政廳工作人員估計，上級財政資金2月能補到各個醫(yī)院，他建議還沒結賬的患者“先等一等，會報的”，已經(jīng)結賬的醫(yī)院也會給退。據(jù)華商報報道，陜西省的住院醫(yī)療費用醫(yī)療保障實施細則明確，財政補助部分由醫(yī)療機構先行支付。部分醫(yī)院進度較快，已對部分出院患者進行了退費。
各地醫(yī)保支付能力如何？
多地加強運行與收支分析
從國家規(guī)定來看，無論是否參保，費用只要符合條件，即使基本醫(yī)保未能報銷一分錢，也由財政全買單，貴州即明確“非參?；颊叩尼t(yī)療費用由財政承擔”；“所有收治醫(yī)療機構”意味著無論是否醫(yī)保定點醫(yī)療機構（區(qū)別于新冠救治定點醫(yī)院）都可以全額報銷，黑龍江直接明確“所有收治醫(yī)療機構”包含非醫(yī)保定點醫(yī)療機構。不過，有省份對醫(yī)療機構的規(guī)定為“各定點醫(yī)療機構（含臨時納入醫(yī)保協(xié)議管理的醫(yī)療機構）”。
《通知》表示，各地根據(jù)需要，與具有新冠治療能力的非醫(yī)保定點醫(yī)療機構簽訂《新型冠狀病毒感染患者收治醫(yī)療機構醫(yī)保費用結算臨時專項協(xié)議》。廣西和湖南明確，協(xié)議簽訂之前的費用不再向前追溯，其他省份或有明確納入保障從“協(xié)議簽訂之日起”。
面對巨量新冠治療費用，各地醫(yī)?；鹬Ц赌芰θ绾文?？對外經(jīng)濟貿易大學保險學院教授于保榮接受紅星新聞記者采訪時表示，這要看整體的數(shù)據(jù)。2022年12月前，因為疫情防控政策，部分醫(yī)院診療需求被抑制，為醫(yī)保基金省下了一部分錢。高峰又正好發(fā)生在2022年底和2023年初，攤到了兩個年份，因此他認為，醫(yī)?；饝摬粫钢?。于保榮還表示，對于全額保障新冠治療費用，應該有更清晰的法理依據(jù)。
紅星新聞記者了解到，目前各地也在關注相關影響。山東表示要加強基金運行分析，掌握新冠救治費用對基金影響，制定基金調整工作預案；天津表示要密切跟蹤醫(yī)療保障基金收支情況，做好新冠患者支出情況統(tǒng)計分析；多省也強調要加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。而《通知》則提出，醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，可由地方財政給予適當補助。適時推動省內基金調劑。
紅星新聞記者 胡伊文 吳陽 實習生 易千雪 北京報道
編輯 郭宇 責任編輯 魏孔明
