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訊息:解讀醫(yī)保改革的內(nèi)在邏輯:個人賬戶算儲蓄?老百姓吃虧還是受益?

2023-03-03 11:39:18

近日,全國多省份實施職工醫(yī)保改革,明確開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌并同步調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。改革方案落地后,多地迎來“陣痛”,“自己的錢變少了”“權(quán)益受損”等諸多質(zhì)疑聲不絕于耳。


【資料圖】

那么,這場涉及3.5億職工參保人、20余年來最大的一次醫(yī)保改革究竟為何而改?都改了什么?在這場改革中,老百姓到底是吃虧還是獲利?

圖片來源:新華社照片

醫(yī)保的基本邏輯

想讀懂這次改革,首先要搞清楚醫(yī)保的基本邏輯。

保險的基本原理很簡單——把不確定性轉(zhuǎn)化為確定的保費。舉個例子:我們?nèi)ベI機動車的商業(yè)保險,肯定不是因為確定未來會出車禍才買,而是要將這個不確定的風(fēng)險,轉(zhuǎn)變?yōu)榇_定的支出的保費,醫(yī)療保險也是類似的道理。

那么,在現(xiàn)代化保險出現(xiàn)之前,我們的風(fēng)險是怎么化解的呢?比如隔壁老王得了場大病,康復(fù)后街坊鄰居來看望他,送個紅包表達一下心意,這樣看病的錢也就差不多被收回來了。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展,因病致貧概率變得越來越高,這種傳統(tǒng)的“事后湊份子”方式便行不通了,因為抗風(fēng)險能力不夠。

傳統(tǒng)的“湊份子”還有一個問題——它是自愿的,想給就給,不想給就不給,人性使然。這點也直接決定了:所有自愿參與的保險或互助計劃都只能當(dāng)補充制度,而不能成為主體制度。

相比于傳統(tǒng)的“湊份子”,現(xiàn)代社會保險的先進性在于,在風(fēng)險發(fā)生之前就共同構(gòu)建互助共濟機制,相比于“湊份子”的自愿,社會保險是強制參保。這樣一來,假如隔壁老王得了需要長期治療的病,即使沒有鄰居愿意再給他“湊份子”,他也能得到有效的救治。

另外,基于保險的基本原理,傳統(tǒng)的商業(yè)保險對“確定會出險”的情形是不保的(普惠型城市定制險可以)。比如老王體檢發(fā)現(xiàn)很多慢性病,需要終身治療服藥,這個時候他如果想去買商業(yè)保險,大概率是要花大價錢甚至被拒保,因為保險公司也不會做確定虧本的生意。

本質(zhì)上,商業(yè)保險是風(fēng)險同質(zhì)人群之間的互濟,高風(fēng)險的人要繳納更高的保費,這同樣也是商業(yè)保險會基于風(fēng)險篩選參保人,甚至可能會對高風(fēng)險人群拒保的原因。

但社會保險不同。社會保險追求團結(jié)互助、公正公平,即便慢病累計起來是很大的“確定風(fēng)險”,社會保險也要予以保障。資金來源方面,它也與商業(yè)醫(yī)療保險差異同樣顯著。商業(yè)保險是根據(jù)參保人的健康風(fēng)險進行保費定價,而社會保險則是基于互助共濟、風(fēng)險共擔(dān)的機制:高收入者多繳,低收入者少繳,然后按需分配——誰需要利用資源,誰就用這個錢。

我國還有專門的醫(yī)療救助制度,進一步對救助對象實施傾斜性保障政策。在社會保險和救助制度的基石上,商業(yè)保險可以補充,滿足參保人差異化、個性化的健康需求。相較而言,美國則是商業(yè)保險作為主體制度,商業(yè)保險不保的高風(fēng)險和低收入群體由政府組織的社會保險和救助計劃所覆蓋。

看懂了這里,我們可以更好地理解這次醫(yī)保改革。

圖片來源:新華社照片

此次醫(yī)保改革,都改了什么?

近期多地出臺的醫(yī)保改革方案,有兩個共同點:

第一,職工醫(yī)保個人賬戶的金額有變化。

對在職職工而言:原本由單位繳費劃入的部分不再劃入,被納入統(tǒng)籌基金。

以在職職工小王為例,他每個月個人要繳納的醫(yī)保保費為月工資總額的2%,公司還要繳納7%左右(各地有差異,全國平均水平為公司、個人繳費相加在9%左右)。

改革前:自己繳納的2%全部劃入個人賬戶,公司繳納的7%中,有一部分會劃入小王的個人賬戶中(各地有差異,一般30%左右),累計起來是4%左右;

改革后:小王的個人賬戶中只能劃入自己繳納的這2%,公司繳納的7%全部劃入統(tǒng)籌賬戶。

對退休人員而言:

改革前:個人賬戶計入從過去的與本人養(yǎng)老金掛鉤,養(yǎng)老金越多,劃入的錢也就越多;

改革后:定額劃入,也就是所有人都拿一樣多。定額標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)籌地區(qū)改革當(dāng)年人均養(yǎng)老金掛鉤。

以武漢市為例,改革前,70歲以下老人按個人養(yǎng)老金的4.8%劃扣,70歲及以上按個人養(yǎng)老金的5.1%劃扣,平均每人每年劃扣2988元。改革后,按照全市退休職工養(yǎng)老金平均水平的2.5%劃扣,金額為每人每年996元,減少了1992元。

第二,建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷機制。

這是什么意思?國家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人答記者問時進行了通俗的總結(jié):原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū),改革后可以報銷;原來看普通門診可以報銷的地區(qū),報銷額度進一步提升。具體來看:

1. 除了藥品費用可以報銷外,符合規(guī)定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。

2. 部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷,并享受更高的報銷比例和額度。

3. 符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù),也被納入門診報銷范圍。

但對此,社會上也不乏質(zhì)疑的聲音:大病都去住院了,門診都是小病,普通門診納入醫(yī)保,真的有必要嗎?

事實上,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進步,參保人健康需求也在不斷變化,慢性病已成為威脅人群健康的主要疾病,在疾病非急性期患者的主要需求是定期的門診服務(wù)和連續(xù)化的疾病管理服務(wù)(包括專業(yè)的醫(yī)護服務(wù)和自我管理),當(dāng)前我們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式不能完全滿足相關(guān)健康需求,醫(yī)療保障嚴(yán)格區(qū)分場景式的保障形式也不能適配保障人群健康的制度目標(biāo)。

而且門診服務(wù)不等于小病的診療,醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢之一是手術(shù)的門診化,部分發(fā)達國家日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例為80%-90%,而我國占比僅為10%多,醫(yī)保支付政策是諸多影響因素之一。過去以住院為中心的保障顯然已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)下我們對醫(yī)學(xué)技術(shù)進步和服務(wù)模式變革的要求。因此,提高門診保障能力勢在必行。

圖片來源:新華社照片

為什么要這么改?

此前的醫(yī)保設(shè)計認(rèn)為門診是小病、住院是大病,門診小病不需要通過保險方式來分?jǐn)傌?fù)擔(dān),用個人賬戶就可以了。但伴隨著醫(yī)療的發(fā)展和疾病譜的變化,許多慢性非傳染疾病也成為了很重要的健康威脅,這也是很多地方新建立了慢病特病大病的統(tǒng)籌保障門診的原因,而這類疾病會帶來確定性的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),即需要醫(yī)保資金持續(xù)支出。

于是矛盾出現(xiàn)了。醫(yī)保改革中增加了此前沒有的普通門診待遇自然是好事,但門診的報銷也需要錢,錢從哪里來呢?

業(yè)內(nèi)專家普遍認(rèn)為,有兩種解決方案:

1. 增加保費:大家多交點錢,自然就可以享受更好的保障待遇了;

2. 改革個人賬戶:把原本要劃入個人賬戶里的一部分錢,拿出來用于門診統(tǒng)籌。

說到這里,答案已經(jīng)很明顯。增加保費的同時也會給個人、企業(yè)增加負(fù)擔(dān),影響市場主體的競爭力,而減少不必要的個人賬戶大量結(jié)余,則是進行結(jié)構(gòu)調(diào)整的更優(yōu)方案。

但還是會有很多人有疑問,個人賬戶里一個月少劃給我?guī)资习賶K錢,就能解決這么大的問題?

答案是:還真能。

千萬別小看個人賬戶里這“點”錢。國家醫(yī)保局《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示:2021年,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)存17685.74億元,個人賬戶累計結(jié)存11753.98億元。個人賬戶累計結(jié)余已經(jīng)占到了總累計結(jié)余金額的39.93%。

那么個人賬戶是如何累計到如此巨額的結(jié)余的?

因為民眾普遍覺得,錢只要劃到了個人賬戶,那就是自己的“儲蓄”,而看病時要盡可能“少花自己的錢”,而選擇更多使用統(tǒng)籌基金進行報銷。于是,個人賬戶套現(xiàn)、小病大治、掛床住院等情況屢屢出現(xiàn)。包括早些年有人擺攤“收藥”,便是有些人利用醫(yī)保統(tǒng)籌基金開藥再變現(xiàn)的產(chǎn)物。

但即使個人賬戶中的錢的確有一定的儲蓄性質(zhì),但它畢竟不是儲蓄——它不能夠當(dāng)成現(xiàn)金支取,也不可以去購買任何商品,只能夠?qū)?钣米髻徺I藥品或者是門診就醫(yī)結(jié)算等相關(guān)的醫(yī)保費用支付,故將其理解為是一種儲蓄性質(zhì)的強制保險更為準(zhǔn)確。按照這個邏輯,上文提到的套現(xiàn)、收藥等行為,自然不能簡單理解為“花自己的錢”,而應(yīng)視為騙保行為,這對醫(yī)保資金使用效率及保障能力的提升,無疑是巨大的阻礙。

圖片來源:新華社照片

老百姓吃虧還是受益?

個人賬戶的錢減少了,但保障待遇提升了,這到底是吃虧還是受益?對于3.5億職工參保人來講,又能否一概而論?

此次改革最直接的受益者就是年齡大、患病多的高風(fēng)險人群。

先說年齡大的人群,梳理各地的報銷政策,有一個很明顯的共同點:與在職職工相比,退休人員在普通門診的報銷“起付線”更低、報銷比例更高、報銷“封頂線”更高。

而對患病多的人群來講,改革前,看門診主要靠個人賬戶保障,這也就造成了健康人群用不完、患病群體不夠用的情況。而建立門診統(tǒng)籌報銷后,醫(yī)保基金將更多用于患病多的人群。

于是,一些年輕的健康人群可能會覺得自己“吃虧”了。年輕人覺得自己身體比較好,交的醫(yī)保費用都給老人用了,心里不平衡,但這也恰恰反映了醫(yī)?;ブ矟?、風(fēng)險共擔(dān)的本質(zhì)。從另一個角度說,年輕人交的保費也其實也是供給了自己的家人,畢竟自己父母也會從中受益。

另一個會覺得自己“吃虧”的群體是高收入人群。他們在職時,公司按收入比例繳納的醫(yī)保不再被劃入個人賬戶;而退休后,由于醫(yī)保個人賬戶變?yōu)槎~劃入,即使自己有更高的養(yǎng)老金,也只能得到和其他人相同的錢。

而這就涉及養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的公平性差別。養(yǎng)老是公平優(yōu)先、兼顧效率,即努力多回報多,這也是基于現(xiàn)代市場經(jīng)濟機制的底層邏輯;而醫(yī)療領(lǐng)域則要追求機會平等,因為生命面前人人平等,生命健康是底線公平,也就是看病就醫(yī)的機會平等。

國內(nèi)部分地區(qū)的實踐已經(jīng)表明,個人賬戶家庭共濟使用、提高門診保障待遇,會替代一些不必要的住院服務(wù),從而提高基金的配置效率。在醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的框架下,優(yōu)化門診保障待遇是結(jié)構(gòu)性調(diào)整,是使制度更加公平、高效、可持續(xù)的必要選項。

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版權(quán)聲明:本文系騰訊新聞《鵝滴醫(yī)生》獨家稿件,未經(jīng)授權(quán)禁止媒體轉(zhuǎn)載。

撰稿:王嘉欣

編輯:冷昊陽

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